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氏名 続柄 電話番号 メール 主要保護者（キーパーソン）

氏名 続柄 電話番号 メール 主要保護者（キーパーソン）

家族① 氏名 家族① 続柄 家族② 氏名 家族② 続柄 家族③ 氏名 家族③ 続柄 家族④ 氏名 家族④ 続柄

氏名 続柄 電話番号 備考

氏名 続柄 電話番号 備考

氏名 続柄 電話番号 備考

サービス種別 選択してください 児童発達支援 放課後等デイサービス 担当支援員 事業所名 住所 電話番号 契約日数/利用日数 契約更新期限 上限管理事業所の有無 選択 有 無 上限管理事業所名 所在地 電話番号 受給者証番号 上限月額 選択 0 4600 37200 加算状況 在籍状況 在籍 退所 休止 利用開始日

学校名 住所 電話番号 学年 支援級など クラス 担任名 担当名① 担当名②

送迎場所（迎） 選択してください 学校 自宅 塾 保育所 幼稚園 徒歩 その他 送迎場所（送） 選択してください 学校 自宅 塾 保育所 幼稚園 徒歩 その他 週間予定 その他送迎について

療育手帳 選択してください 無 有 判定 選択してください A B1 B2 身体障害者手帳 選択してください 無 有 級 選択してください 1級 2級 3級 4級 5級 6級 精神障害者保健福祉手帳 選択してください 無 有 級 選択してください 1級 2級 3級 通所受給者証番号 診断名・障害名等（診断日・病院名） 排泄面に関して 選択してください 同性 異性 食事面に関して 選択してください 同性 異性 移動・移乗に関して 選択してください 同性 異性 その他

病院名 住所 電話番号 診療科 担当医 診断等 備考

朝 昼 夕 酔い止め・頓服等・その他

アレルギー 選択してください 無 有 アレルギー名 アレルギー発作時の対応 てんかん 選択してください 無 有 てんかん発作時の対応 応急処置・その他

食事 衣類の着脱 排泄 入浴 睡眠 その他ご家庭での様子 必要なスケジュール管理・実施方法

時間・場所などの状況把握 新しい環境の適応 友達関係 公共の場での行動 こだわり 禁止事項・指導方法

自分から話す 相手の話を聞く 書字・読字

五感の状態に関して 概念に関して 行動面 その他

日常生活動作について 運動面について